[컨슈머치 = 송수연 기자] 보험금을 지급해 오던 메리츠화재(대표 김용범)가 돌연 지급 거부의사를 밝혀 한 소비자가 큰 어려움을 겪고 있다.
▶보험금 지급, 말 바꾼 메리츠화재
소비자 이 모씨는 특발성 저신장 진단을 받은 자녀를 두고 있다.
‘저신장’은 같은 성별·연령인 소아들의 신장 정규분포 상에서 아이의 키가 3%(100명 중 작은 쪽에서 3번째) 미만인 경우를 말한다.
이 씨의 자녀는 강남세브란스병원에서 ‘부당경량아’로 인정됐으며, 최종키도 140cm라는 결과를 받았다.
이 씨는 “특발성 저신장 진단을 받은 우리 아이는 호르몬 치료가 반드시 필요하다”며" 2014년 2월부터 치료에 들어갔다"고 말했다.
지난 2012년 12월 이 씨는 메리츠화재 ‘무배당 내맘같은 어린이 보험’을 가입한 상태였고, 치료를 시작한 뒤 손해사정인을 통해 보험금을 요청했다.
이 씨는 “당시 아이의 저신장 질환 치료가 인정돼 메리츠화재는 치료비의 90%를 지급하겠다고 결정했다”고 밝혔다.
▶“단순 성장 목적, 보험금 지급 안 돼”
그러던 중 지난해 11월 메리츠화재는 돌연 실사를 나와 보험금을 지급할 수 없다고 입장을 바꿨다.
명확한 질환이 없는 저신장증이라는 것이 그 이유.
메리츠화재 측은 의료자문 결과 이 씨의 자녀가 받고 있는 치료는 성장을 촉진시키기 위한 건강 보조 역할로 확인돼 보험금 지급을 할 수 없다는 입장을 밝혔다.
메리츠화재 관계자는 “두 번의 의료자문을 통해 ‘치료 목적이 아닌 단순 성장을 위한 목적’이라는 사실을 확인했으며 보험 약관 상 ‘성장을 위한 치료는 보장되지 않는다’고 명시하고 있다”고 지급 거절의 이유를 설명했다.
이어 그는 “보험금을 지급하기 위해서는 치료 목적이 명확히 파악돼야 하는데 최초 지급 당시 진료 결과가 없어 제대로 된 파악이 어려웠던 상황”이라고 덧붙였다.
▶소비자, 의료자문 "못 믿겠다"
이 씨는 이 문제를 해결하기 위해 금융감독원에 민원을 넣었다.
금감원은 이 사안에 대해 고객과 보험사 간의 의견이 다르기 때문에 제 3의 의료기관을 선정해 의료자문을 다시 받도록 결론을 내렸다.
이후 쟁점은 의료자문에 대한 신뢰여부로 옮겨갔다.
이 씨는 금감원 답변서에서 메리츠화재가 B의료원에서 자문 받았다는 내용을 확인하고 직접 전화로 문의했는데 해당 의사로부터 “자문한 기억이 없다”는 답변을 받았다고 주장하고 있다.
이 씨에 따르면 금감원이 직접 의료자문을 받았다는 B병원에도 자문 여부를 문의했지만 해당 의사도 역시 “자문한 적이 없다”는 답변을 내놨다.
이 씨는 “금감원은 제 3의 자문기관을 선정해 해결하라는데 과연 공정하게 정할 수 있을지 의문”이라고 말했다.
메리츠화재 관계자는 “의료자문 특성 상 기관명, 의사명을 공개하지 않는 것이 원칙“이라며 ”의사들이 실제로 자문했더라도 사실상 그것을 밝히기 쉽지 않다”고 설명했다.
이어 그는 “고객이 보험사의 자문 결과를 믿지 못하고 있어 고객이 자문받기 원하는 기관을 선택하면 그곳에서 자문을 받겠다”고 말했다.
이 씨는 포털사이트 다음의 아고라에 위와 같은 내용의 청원을 올렸고 현재 290여명의 소비자가 이 씨를 지지하는 서명을 남긴 상태다.
