[컨슈머치 = 김은주 기자] 보험사 내부 판단용으로 사용돼야 할 '의료자문제도'가 보험금 지급거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 끊이지 않고 있다.
최근 메리츠화재 역시 ‘의료자문제도’를 이용해 보험금을 지급하지 않아 한 소비자의 불만을 사고 있는 것으로 나타났다.
업체 측은 해당 고객이 제시한 서류가 미비해 주치의 면담은 요구했으나 이를 거부당해 부득이 다른 병원에 의료자문을 구할 수밖에 없었다는 입장이다.
시사포커스 단독 보도에 따르면 메리츠화재는 아이 보험 가입자 A씨의 자녀가 ‘(부상병)심근경색증을 유발하지 않은 관상동맥 혈전증’ 진단을 받은 것에 대해 인정하지 않고 보험금 지급을 거부 중이다.
메리츠화재가 의료자문을 실시 결과, 해당 질병의 분류코드인 I24.0은 기본적인 검사 진행 없이는 절대 나올 수 없다고 판단, 보험금을 지급할 수 없다는 결론을 내린 것.
의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도다.
의료자문제도는 의사가 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만을 바탕으로 하기 때문에 보험사 내부판단용에 불과하다는 지적이 나온다.
또한 보험사가 의료자문을 환자가 제시한 진단서 거부 용도로 사용한다면 ‘환자 직접 진찰’을 강제한 ‘의료법’ 위반까지 우려될 수 있다.
올해 국정감사를 통해 해당 문제를 지적한 민주평화당 장병완 의원은 “의료자문제도를 악용해 보험 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질”이라며 “의료법에 규정한 진단서 아닌 의료자문제도로 환자의 법적 효력이 있는 진단서를 부인할 수 있게 한 제도는 즉시 개선돼야한다”고 주장했다.
한편 메리츠화재 측은 해당 고객이 제시한 서류가 미비해 추가로 검사 기록지와 주치의 면담 등을 요구했으나 이를 거부당해 다른 대학병원에 의료자문을 구할 수밖에 없었다는 입장을 밝혔다.
메리츠화재 한 관계자는 “관상동맥 혈전증은 초음파부터 여러 가지 검사 결과가 있어야 의사들이 진단을 내릴 수 있는 병”이라며 “고객이 해당 서류 등을 제출하지 않아 요청했는데 알고 보니 그런 기본적인 검사를 전혀 하지 않고 진단을 내린 경우였다”고 말했다.
이 관계자는 이어 “주치의 면담을 요구했지만 고객과 주치의 모두 거부해 어쩔 수 없이 우리 쪽 자문기관인 영남대에 자문을 요청했다. 또한 고객 입장에서도 불리한 일이 없도록 고객이 원하는 병원에서도 자문을 구해 두 번의 의료자문을 받았다. 그러나 두 병원에서도 모두 I24.0 질병코드가 나오지 않았다. 진단 나오지 않았기 때문에 당연히 고객에게 보험금 지급을 할 수 없게 된 것”이라고 설명했다.
