A씨는 교통사고로 101일간 입원 치료 후 입원급여금을 신청했다.
하지만 보험사는 A씨가 초진에 비해 과다 입원했다고 보고 입원일수의 일부인 50일만 인정하기로 했다.
한국소비자원은 과다입원이라는 점을 보험사가 입증하지 못하면 보험금을 지급해야 한다고 했다.
통상적으로 입원특약의 약관상 보험금 지급 사유는 "피보험자가 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 그 치료를 직접적인 목적으로 해 O일 이상 계속 입원했을 때 보험금을 지급한다"라고 규정하고 있다.
또한 "입원이란 의사에 의해 치료의 필요성이 인정돼 의료기관에 입실해 의사의 관리하에 치료를 전념하는 것"이라고 규정하고 있다.
의료경험칙상 적정한 입원치료기간이 끝나면 통원치료를 받는 것이 관행이며, 입원급여금 지급대상이 되기 위해서는 치료의 필요성이 인정돼 의사의 의료적 관리하에 치료를 받기 위해 입원을 해야 한다.
따라서 입원할 필요가 없다는 의사의 판단에 반해 피보험자가 정당한 이유 없이 계속 입원하는 등 피보험자의 귀책사유로 입원기간이 지연됐다는 객관적인 사정이 없는 한 보험회사에서는 입원급여금을 지급해야 한다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]
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